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yiruqiushui 的博客

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药理学(28-1)利尿药(学习笔记)  

2015-01-17 17:07:28|  分类: 执业药师 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第二十八章 利尿药和脱水药

 
  考什么?

利尿药和脱水药

1.利尿药

1)利尿药的作用部位与分类
2)呋塞米和氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及其不良反应
3)氨苯蝶啶、螺内酯和阿米洛利的利尿作用特点及其临床应用

2.脱水药

甘露醇的药理作用及其临床应用

复习基础知识
  尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的,利尿药通过作用于肾单位的不同部位、不同环节而产生利尿作用
  第一节 利尿药


  一、 利尿药的作用部位与分类

 

药物

作用部位

作用机制

1.强效

呋塞米、依他尼酸

髓袢升支粗段

干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统

2.中效

噻嗪类

远曲小管近端

抑制Na+-Cl-同向转运系统;轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换减弱

3.低效

氨苯喋啶、阿米洛利

远曲小管远端和集合管

直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收;同时抑制Na+-K+交换(保钾排钠)

螺内酯

醛固酮受体抑制药


  二、常用的利尿药
  (一)强效利尿药
  呋塞米(速尿)
  【药理作用】
  1.利尿作用
  (1)作用机制
:作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统,减少氯化钠和水的重吸收;降低尿液浓缩和稀释功能,产生利尿作用。
       (2)利尿特点:
强大、迅速、短暂。
  
利尿时Na+K+ Cl- Ca2+Mg2+-的排出显著增加,易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。
  2.扩血管作用
  直接扩张小动脉,减轻心脏负荷,减低肾血管阻力,增加肾血流量。作用机制可能与
抑制前列腺素分解酶,增加前列腺素E2含量有关,而与利尿作用无关。
  
【临床应用】
  1.
严重水肿 主要用于其他利尿药无效的顽固性和严重水肿。
  2.急性肺水肿和脑水肿。
  
3.急、慢性肾衰竭:大剂量呋塞米治疗慢性肾衰;也可用于急性肾衰早期的防治,禁用于无尿的肾衰患者。
  
4.加速某些毒物的排泄:用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。
  5
.高钙血症:抑制Ca2+的重吸收,降低血钙。
  【不良反应】
  1.
水与电解质紊乱
  
强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压,长期应用还可引起低血镁。应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——螺内酯。
  2.高尿酸血症
  呋塞米与尿酸竞争排泄机制,减少尿酸的分泌,长期应用可引起
高尿酸血症而诱发或加重痛风。
  
3.耳毒性——注意!
  
表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋,应避免与氨基苷类(以链霉素为代表)抗生素合用。
  
4.其他
  可有恶心、呕吐,重者可出现胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。
  (二)中效利尿药
  氢氯噻嗪
  【药理作用】
  1.利尿作用
  作用机制:
  1
抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统,抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。尿中Na+Cl-K+的排泄增多。
  2
轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换减弱而利尿。

  3)减少尿酸排泄,促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。
    2.降压作用
  用药
早期通过利尿、血容量减少而降压;
  长期用药则通过排钠较多,血管对儿茶酚胺类的敏感性降低,血管扩张而产生降压作用。
  【注意!】此处教材表述不如抗高血压单元全面,只提到了其中的第2点。
  3.抗利尿作用——
矛盾!
  
明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状,机制不明,可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。
  【临床应用】
  1.水肿 是
轻、中度心源性水肿的首选药物,也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
  2.高血压。
  3.尿崩症。
  【不良反应】
  1.电解质紊乱
  长期应用可引起
低血钾、低血钠、低血氯等,其中低血钾较常见,应及时补钾或合用留钾利尿药。
  由于抑制碳酸酐酶
,减少H+分泌,使氨排出减少,可引起血氨升高,故肝功能不全、肝硬化患者慎用,以防引起肝昏迷。
  
2.高尿酸血症
  噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制,减少尿酸排出,引起高尿酸血症,
痛风患者慎用。
  
3.代谢变化
  抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致
高血糖,并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白,因此糖尿病、高脂血症患者慎用。
  4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎(包括光敏性皮炎)、粒细胞及血小板减少等,严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。
  【小结】
慎用氢氯噻嗪的几种情况:痛风、糖尿病、高脂血症、肝功不全。
  (三)低效利尿剂
  1.氨苯蝶啶——留钾利尿药
  作用于远曲小管远端和集合管,
直接阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收;同时抑制Na+-K+交换,使钠的排出增加而利尿,同时伴有血钾升高,属于留钾利尿药。利尿作用弱,单用疗效较差,常与噻嗪类合用。在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。
    2.阿米洛利
  作用部位和作用机制与氨苯蝶啶相似,为
目前保钾利床药中作用最强的药物。常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。无降压作用。
  3.螺内酯(安体舒通)——留钾利尿药
  作用部位在远曲小管和集合管,化学结构与醛固酮相似,可竞争性与胞浆中的醛固酮受体结合,
拮抗醛固酮的排钾保钠作用,产生排钠留钾利尿,是保钾利尿药。
  其
利尿作用与醛固酮水平有关,作用弱而缓慢。
  主要用于
醛固酮升高的顽固性水肿如充血性心力衰竭、肝硬化及肾病综合征。因作用弱,常与其他利尿药合用。

  各类利尿药的比较

药物

利尿作用部位

利尿作用机制

主要临床应用

呋塞米

髓袢升支粗段

抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统,减少氯化钠重吸收。

各类顽固、严重水肿、防治急慢性肾衰。

氢氯噻嗪

远曲小管近端

1)抑制Na+-Cl-向转运系统,抑制氯化钠的重吸收。
2
轻度抑制碳酸酐酶,使H+-Na+交换减弱

各类轻、中度水肿、基础降压药尿崩症

氨苯蝶啶

远曲小管远端和集合管

1)抑制Na+通道减少Na+重吸收;
2)抑制
Na+-K+交换使Na+排出增加

与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。

螺内酯

远曲小管和集合管

拮抗醛固酮的排钾保钠作用

醛固酮升高的顽固性水肿

  

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